La scheda BLD per la supervisione del caso clinico: uno strumento che guida il processo decisionale
L’esperienza pluriennale in ambito oncologico (Hospice, Oncoematologia Pediatrica) e nelle cure palliative, mi ha permesso di conoscere in modo approfondito le esigenze dei malati e della loro famiglia nonché le difficoltà del personale sanitario e dei volontari di reparto.
Personale sanitario e volontari, sono due realtà che, pur lavorando a fianco con lo stesso obiettivo di presa in carico della persona, hanno bisogni e dinamiche diverse e hanno necessità di interventi differenti da parte dello Psicologo.
In questi anni in cui ho seguito la formazione degli operatori sanitari di diversi reparti (Hospice, Oncoematologia Pediatrica, Medicina Interna, Cardiologia, Geriatria, Stati Vegetativi, ecc…), ho potuto mettere a punto uno strumento, la scheda “BLD”, per guidare il processo decisionale del personale sanitario. Essa permette all’équipe di reparto di lavorare, in tempi brevi, su un caso clinico in modo chiaro e corretto.
Se viene realizzato un training adeguato, con soli tre momenti formativi è possibile utilizzare la scheda anche senza la supervisione continuativa dello Psicologo e permettere all’équipe una maggiore autonomia.
Una scheda che supera due criticità: la coesione del gruppo e il coinvolgimento emotivo
Parto dal presupposto che la coesione di un gruppo professionale e il coinvolgimento emotivo verso un paziente o un familiare sono fattori che possono influenzare significativamente la qualità delle decisioni prese dall’équipe.
Per mezzo di questa scheda la persona abbandona quelle convinzioni irrazionali che sono legate all’esperienza del passato e supera l’identificazione proiettiva, che limitano l’esplorazione del problema.
Quali problemi scatena la coesione di gruppo?
La tendenza dei gruppi coesi a convergere rapidamente verso una decisione comune, non valutando adeguatamente le soluzioni alternative è definita da Janis L. Irving (1972): il groupthink. Nel senso che il risultato è influenzato dal bisogno di convergere verso una soluzione considerata la più accettabile e dal bisogno di risolvere velocemente che porta a compiere degli errori decisionali. La soluzione iniziale, anche se non sembra adeguata, è spesso mantenuta. Questo avviene col fine di salvaguardare la coesione del gruppo ed evitare discussioni che potrebbero portare al conflitto, adottando una soluzione più semplice ma consensuale piuttosto che una complessa che potrebbe scatenare degli scontri.
In questo modo il gruppo non esplora soluzioni alternative, non valuta costi e conseguenze, utilizza solo informazioni superficiali, le decisioni sono affermate senza prove di ciò che è efficace e le difficoltà vengono minimizzate.
Il primo obiettivo della scheda BLD è orientato a ridurre la coesione e quindi la convergenza delle conoscenze a favore di un pensiero divergente e creativo che permetta di prendere in considerazione diversi punti di vista e scelte.
COSA DISTORCE LA REALTA’?
Il secondo obiettivo della scheda BLD, punta a superare il meccanismo mentale dell‘identificazione proiettiva (Ogden 1991) che è scatenata dal coinvolgimento emotivo del personale con la sofferenza del paziente o del familiare.
Che cosa succede concretamente? In pratica la malattia o la sofferenza dell’altro, porta il professionista a sentirsi (mentalmente ed emotivamente) al posto suo del paziente/familiare, come se avesse lo stesso problema clinico. Senza accorgersene, inconsciamente, si identifica col paziente e ogni espressione o comportamento vengono letti (interpretati) partendo da sé, dalla propria interpretazione dei fatti e non dalle parole del paziente. L’operatore proietta sull’altro il proprio mondo interno e le sue relazioni.
L’identificazione p. suscita delle emozioni che sono difficili da elaborare in quanto non collegate alla realtà, ma frutto di un’interpretazione della realtà e, a lungo andare, possono trasformarsi in sintomi psicosomatici o influire sull’autostima del professionista.
La situazione peggiora quando il paziente/familiare ha la stessa età e sesso dell’operatore sanitario. L’identificazione è immediata e totalmente inconscia.
Bastano poche caratteristiche che si sovrappongo a sé, ai propri familiari o alla propria storia per scatenare il meccanismo inconscio.
A questo punto la capacità di analisi e di giudizio sono totalmente deviate dall’identificazione proiettiva.
La scheda supera questo meccanismo e favorisce un pensiero individuale e creativo, che i diversi aspetti della realtà.
COS’E’ LA RET?
La Teoria Razionale-Emotiva (RET) di Albert Ellis (1997), attribuisce un’importanza fondamentale al fatto che le persone tendano ad avere convinzioni irrazionali e a usare male i principi della logica e del ragionamento, formandosi una visione del mondo poco realistica regolata dalle emozioni e non dall’esame di realtà.
Come dice Irving, la soluzione a un problema professionale è influenzata dal bisogno di convergere verso ciò che è considerato più accettabile e semplice senza valutare costi e conseguenze o alternative, minimizzando le difficoltà.
Se, ad esempio, un operatore sanitario lavora con un paziente che è chiuso in se stesso e non comunica i suoi bisogni o difficoltà, può pensare (si identifica con l’altro, si mette nei suoi panni) che stia soffrendo molto e che abbia paura ad aprirsi, senza verificare col paziente quale è il suo bisogno e la sua paura. Potrebbe semplicemente aver bisogno di isolarsi per non pensare e chiudere “fuori” il mondo esterno per essere più sereno. Il professionista, invece di verificare la realtà può credere alla sua convinzione irrazionale e continuare a sentirsi a disagio perché il paziente è chiuso. La soluzione sarà per lui di insistere per farlo parlare rischiando di invadere il suo bisogno di isolamento e aumentare il disagio emotivo.
Ellis dice che non è l’evento “paziente chiuso” che causa il disagio al professionista, ma l’adesione a proprie idee irrazionali. Il pensiero irrazionale(non verificato) “Poverino come sta soffrendo, ha paura a chiedere, lo devo aiutare!”, diventa la causa di un disagio emotivo e di un comportamento non corretto che invade lo spazio del paziente, in quanto non richiesto dallo stesso.
A questo punto il professionista potrebbe insistere nel suo pensiero irrazionale e opprimerlo con domande continue nella speranza che prima o poi si apra, pensando di fare il meglio per lui. Può sentirsi incapace e dirsi: “Sono proprio incapace ad aiutarlo, a stargli vicino. Lo sto lasciando solo”. Questi pensieri alimentano altro disagio fino a minare l’autostima del professionista. In realtà non è l’evento “paziente chiuso” a causare il disagio dell’operatore, ma il pensiero che lui fa sull’evento.
LA SCHEDA BLD
La scheda ha diversi step che considerano tecniche e teorie diverse come ad esempio la Teoria Razionale-Emotiva (RET) di Albert Ellis (1997), la quale attribuisce un’importanza fondamentale al fatto che le persone tendano ad avere convinzioni irrazionali e a usare male i principi della logica e del ragionamento, formandosi una visione del mondo poco realistica regolata dalle emozioni e non dall’esame di realtà.
Anche la coesione del gruppo è un ostacolo del processo decisionale efficace. Come dice Irving, la soluzione a un problema è influenzata dal bisogno di convergere verso ciò che è considerato più accettabile e semplice senza valutare costi e conseguenze o alternative, minimizzando le difficoltà.
Le emozioni interferiscono nel processo decisionale quando l’operatore sanitario si identifica con la soffernza del paziente o del familiare. Questo meccanismo prende il ome di identificazione proiettiva in quanto la persona si identifica con il vissuto dell’altro e gli proietta il suo modo di vivere, affrontare il disagio. il risultato è che non risolve il problema e si carica di emozioni spiacevoli.
Per mezzo di questa scheda la persona abbandona quelle convinzioni irrazionali che sono legate all’esperienza del passato e supera l’identificazione proiettiva, che limitano l’esplorazione del problema.
Quando somministro la scheda il gruppo riesce a dare una risposta chiara, efficace, condivisa e priva di quei meccanismi automatici e inconsci che impediscono al personale di valutare i reaili costi e difficoltà della situazione. Spesso segue un senso di smarrimento e di stupore per una soluzione che all’inizio sembrava impensabile!
Questo intervento non impedisce di sentirsi tristi, nervosi, frustrati o in ansia, ma permette di decidere di pensare in modo diverso per modificare la propria emozione e intervenire efficacemente.
In definitiva non occorre mettere in discussione le emozioni provate, quanto piuttosto le speculazioni cognitive che le hanno generate.
Senza l’utilizzo della scheda la coesione del gruppo e il meccanismo dell’identificazione proiettiva impediscono un’analisi del caso adeguata e la risposta corretta, spingendo il gruppo verso una soluzione che soddisfa maggiormente i bisogni del personale piuttosto che dell’unità di cura.
Interventi di Supervisione con la scheda BLD
– Hospice San Giuseppe Marzana (VR), ULSS 20 e Istituto Assistenza Anziani.
– Stati Vegetativi di Marzana (VR), Istituto Assistenza Anziani.
– Stati Vegetativi di Negrar (VR), Istituto Don Calabria Ospedale Sacro Cuore.
– Ospedale San Bonifacio (VR), reparti coinvolti: Medicina, Geriatria, Day Hospice Oncologia, Nefrologia, Dialisi, Cardiologia.
Convegni e corsi in cui presento la scheda BLD
– Docente dell’evento formativo dell’ULSS20 di Verona “Gestire le relazioni nelle situazioni difficili con il paziente e la sua famigia”, Ospedale San Bonifacio (VR),
– Relatrice alla Conferenza sulla Comunicazione per la Salute del prof. E. A. Moja dell‘Università degli studi di Milano col titolo “Lo Psicologo tra équipe multiprofessionale e famiglia del malato terminale”.
– Relatrice al convegno dell’ULSS3 di Bassano del Grappa (TV) dal titolo“L’intervento Psicologico in cure palliative: esperienza e modelli a confronto”.
– Docente al congresso Internazionale “Dinanzi al morire. Percorsi interdisciplinaridalla ricerca all’intervento palliativo”dell’Università degli studi di Padova col titolo “La scheda BLD per guidare il processo decisionale nel personale sanitario”.
– Relatrice all’Hospice Abbiategrasso di Milano per “L’intervento dello Psicologo in cure palliative” con la relazione “Analisi dei bisogni attraverso uno strumento”.
La scheda BLD è attualmente in sperimentazione in altri Hospice del Trentino e del Piemonte.
Bibliografia
– Ellis, A., Harper, A., R., Powers, M., (1997) Guide to Rational Living. Wilshire Book Co. Chatsworth, California.
– Irving, L. J. (1972). Victims of Groupthink: A Psychological Study of Foreign-Policy Decisions and Fiascoes. Boston: Houghton Mifflin.
– Ogden, T. H. (1991). Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. Northvale, NJ: Jason Aronson (tr. it. L’identificazione proiettiva e la tecnica psicoterapeutica. Roma, Astrolabio, 1994)
La scheda è disponibile, a chi ne fa richiesta via mail:
baroncinipatrizia@gmail.com